新冠以來(lái)機械通氣“霧化”越來(lái)越被臨床所重視，這可能與新冠肺炎患者機械通氣時(shí)痰液比較粘稠有一定關(guān)系吧，不到一年時(shí)間在重癥領(lǐng)域就有兩個(gè)重要的指南發(fā)布。今天我就結合這些指南和臨床培訓中遇到的問(wèn)題和大家分享一些呼吸機霧化器的注意事項吧。
在ICU中機械通氣霧化常用的是小容量霧化器，其包括噴射霧化、超聲霧化和振動(dòng)篩孔霧化。由于超聲霧化時(shí)產(chǎn)生熱量可能會(huì )對藥物破壞，近些年應用較少，而振動(dòng)篩孔霧化產(chǎn)生的氣溶膠直徑較小，霧化效果好，但是由于價(jià)格相對昂貴，臨床應用受限。而今天和大家探討的都是噴射霧化的內容。
噴射霧化器直接安裝在呼吸機回路的吸氣支，根據其驅動(dòng)氣源可以分為外接氣源驅動(dòng)霧化和呼吸機自帶霧化兩種。呼吸機霧化器由于外接霧化會(huì )造成潮氣量和吸入氧濃度的變化，同時(shí)類(lèi)似于增加了呼氣相基礎流速會(huì )使患者產(chǎn)生觸發(fā)困難，臨床應用時(shí)需要注意。而呼吸機自帶霧化和患者的吸氣相同步，只在吸氣相存在霧化，故不會(huì )干擾觸發(fā)，同時(shí)驅動(dòng)氣體是吸入氣體的一部分，不會(huì )造成潮氣量和氧濃度的改變，臨床上應用較為方便。
下面說(shuō)一下噴射霧化的注意事項，先說(shuō)一下回路吧。很早就有專(zhuān)家指出霧化時(shí)應用濕化器會(huì )使氣溶膠顆粒增加，影響霧化效果，但關(guān)閉加濕器對氣道危害更大，現在的建議是不關(guān)閉濕化而增加霧化次數及藥物劑量。關(guān)于霧化器的位置，如果是外接霧化，由于呼氣相會(huì )造成藥物浪費，建議放置于吸氣支距離Y型管15cm處（增加一個(gè)延長(cháng)管），該部分回路可以起到存儲作用，增加霧化效果，而如果是呼吸機自帶霧化則無(wú)需增加該延長(cháng)管。同時(shí)，指南還建議在呼氣閥前增加過(guò)濾器來(lái)保護呼吸機內部傳感器，特別是熱絲式流量傳感器。呼吸機霧化器個(gè)人覺(jué)得加過(guò)濾器是必要的，對呼吸機的保護是次要的（邁瑞呼吸機傳感器為金屬壓差原理，藥物不會(huì )影響其壽命），重要的是保護咱們的醫護人員，因為這些霧化藥物大部分會(huì )被患者呼出排到室內，長(cháng)期工作在患者身旁的醫護會(huì )會(huì )無(wú)意中被吸入。另外，盡量減少轉接彎頭，減少渦流的產(chǎn)生，造成藥物沉積在管壁，造成藥物浪費。
下面再說(shuō)一下呼吸機模式和參數的設置。目前沒(méi)有證據何種模式可以改善霧化效果，模式的選擇應結合患者的病情需要進(jìn)行選擇。在容控模式下，如果應用的是外接霧化，由于會(huì )影響潮氣量和氧濃度，應適當降低潮氣量和氧濃度，密切觀(guān)察監測值，適當降低觸發(fā)靈敏度或者增加呼吸頻率，避免無(wú)效觸發(fā)造成低通氣，而選擇壓控模式時(shí)則不會(huì )影響患者的潮氣量。有醫生喜歡在容控模式下增加吸氣暫停時(shí)間提高霧化效果，呼吸機霧化器目前也無(wú)證據支持這樣做可以提高藥物沉降率。
由于呼吸機自帶的霧化驅動(dòng)氣體流量較外接霧化流量低，所以霧化藥物的量要盡量少，一般不要超過(guò)5ml，否則就會(huì )發(fā)現呼吸機自帶霧化產(chǎn)生的氣溶膠（也就是霧）較少。由于是同步霧化，只在吸氣相有霧產(chǎn)生，所以要增加霧化時(shí)間，避免藥物不能用完造成浪費。還有，呼吸機霧化器機器用完后記得及時(shí)清洗呼氣閥，做好終末處理，否則就會(huì )影響呼氣端傳感器的壽命了。
小編：Amy
